Actualmente, en obstetricia existe una total discrepan-cia entre la evidencia y la práctica referente a la causa de la diabetes gestacional. Este diagnóstico lo hemos mencionado brevemente en varios de los anteriores números de nuestro boletín, a fin de ilustrar el tan frecuente “efecto nocebo” de los cui-dados prenatales (1, 2, 3,4). Recientemente he reci-bido numerosas llamadas de mujeres embarazadas dolorosamente angustiadas, por lo que he considera-do necesario aportar respuestas actualizadas a pre-guntas tan frecuentes.

¿Cómo explicarlo?

¿Cómo explicar con palabras sencillas el significado real de un diagnóstico tan espantoso? ¿Cómo explicar que no se trata de una enfermedad como las demás, con sus síntomas, acompañado de ciertas pruebas diagnósticas, sino que se trata solamente de la inter-pretación de un test de laboratorio?.
Es esencial enfatizar que tal diagnóstico se hace tras el “test de tolerancia a la glucosa”, incluido en la batería de pruebas practicadas de manera rutinaria a las mujeres embarazadas. Es fácil ilustrar este hecho si mencionamos los resultados de un inmenso estudio realizado en Canadá (5). En algunas zonas de Ontario, se dejó de realizar este screening de manera rutinaria en 1989, mientras que se mantuvo la práctica del mismo en el resto del estado. Quedó muy claro que el único efecto del test rutinario de tolerancia a la glucosa fue anunciar a un 2.7% de mujeres embarazadas que tenían diabetes gestacio-nal. Esto no cambió las estadísticas de mortalidad y morbilidad prenatal.

Unas sencillas nociones de fisiología, pueden contri-buir a tranquilizar un gran número de mujeres. Una de las funciones de la placenta, es manipular la fi-siología materna en beneficio del feto. La placenta podría ser presentada como el abogado del bebé, que vela para que la transferencia de nutrientes al feto sea óptima. Es a través de los mensajes de las hormonas que la placenta puede influir en la fisio-logía materna. Las necesidades de glucosa del feto aumentan gradualmente a lo largo del embarazo. El organismo materno responde a esta demanda reduciendo su propia sensibilidad a la insulina (6). Se produce una cierta tendencia a la hiperglucemia que es fácilmente detectable tras las comidas o tras ingerir glucosa. Ciertas mujeres pueden compensar estos picos de hiperglucemia post-prandial más efectivamente que otras incrementando la secreción de insulina. Cuando los picos de hiperglucemia superan determinados umbrales predeterminados, se pronuncia la expresión “diabetes gestacional”. En general, la tolerancia a la glucosa recupera sus niveles habituales tras el nacimiento del bebé.

Recomendaciones prácticas:

Los consejos prácticos que se pueden dar a una mu-jer con la etiqueta de “diabetes gestacional” son aquellos que deberían ser dados a todas las mujeres embarazadas … lo que nos da otra razón para cues-tionar los beneficios prácticos de este diagnóstico. Estos consejos afectan al estilo de vida, especialmente la nutrición y la actividad física.
El consejo nutricional debería centrarse primeramente en la calidad de los carbohidratos que se consumen. La manera más habitual de clasificar los alimentos es según su “índice glicémico” (GI)). Las mujeres embarazadas deben ser animadas a preferir, tanto como sea posible, alimentos con bajo índice glicé-mico. Un alimento contiene un índice glicémico elevado cuando su absorción produce una elevación significativa de la glucemia. En la práctica, esto significa, por ejemplo, que las mujeres embarazadas deben evitar tanto como sea posible las numerosas bebidas gaseosas que hoy en día son tan comunes, y que también deben evitar añadir mucho azúcar o miel a su té o café. Es entonces cuando nos podemos plantear si el test de tolerancia, que consiste en ad-ministrar glucosa (la sustancia que contiene mayor cantidad de IG), a mujeres embarazadas es realmente neutral y libre de riesgo. Todas las publicaciones médicas de prestigio han publicado tablas con los valores de GI de cientos de alimentos. (7). Estas tablas deben ser consultadas con mucha atención, puesto que los datos que proporcionan son a menudo sorprendentes para aquellos que todavía están influenciados por las antiguas clasificaciones que contrastaban los azúcares simples con los carbohidratos complejos. Tales clasificaciones estaban basadas simplemente en la fórmula química.
A partir de estas tablas podemos aprender especial-mente que un desayuno a base de cereales, especial-mente avena y cebada contiene un índice muy bajo. El pan integral y la pasta también son alimentos con bajo índice de GI. Sin embargo, las patatas y las pizzas (8), tienen un elevado contenido y deberían ser consumidas con moderación. Comparar la glucosa y la fructosa (el azúcar de la fruta), ayuda a comprobar la ausencia de paralelismo entre la fórmula química y el GI. Ambos son hexosas (pequeñas moléculas con seis átomos de carbono) de fórmula química muy parecida. El índice de la glucosa es de 100 versus 23 para la fructosa. Esto quiere decir que las mujeres embarazadas deben ser aconsejadas para que consuman fruta y vegetales, tema de gran importancia desde que sabemos que la pre-eclampsia está asociada al estrés oxidativo.
La cantidad de carbohidratos también se debe tomar en consideración. Los nutricionistas franceses nos muestran que, entre las mujeres embarazadas que presentan una alteración de la tolerancia a la glucosa, no presentan riesgo de dar a luz niños de peso eleva-do respecto a su edad gestacional, si su consumo diario de carbohidratos era superior a 210 gr./día (9). Esto supone la necesidad de un consumo moderado de lípidos. Acerca de los lípidos, debemos centrar la atención en su calidad, el ratio entre diferentes ácidos grasos. Por ejemplo, debemos tener en cuenta el hecho de que los ácidos grasos mono-insaturados (tales como el ácido oleico del aceite de oliva) tienden a incrementar la sensibilidad a la insulina. También hay que destacar que el desarrollo cerebral del feto tiene enormes necesidades de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, especialmente aquellos que tanto abundan y que se originan en los alimentos procedentes de la cadena alimentaria marina (10)
Los consejos sobre actividad física se basan en consi-deraciones teóricas y en los resultados de observacio-nes clínicas. Las células de los músculos esqueléticos, primero utilizan las reservas de glicógeno como fuente de energía, pero pronto se ven obligados a utilizar la glucosa en sangre, de manera que se pro-duce una caída de glucemia en poco tiempo (11). Además, se ha demostrado que el ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina de los músculos y la incorporación intracelular de glucosa, sin tener en cuenta los niveles de insulina, (12) de lo que resulta un descenso de la glicemia. El efecto del ejercicio sobre la tolerancia ala glucosa ha sido demostrado entre mujeres con sobrepeso extremo (índice de masa corporal superior a 33). Un 10.3% de las mujeres obesas que no hacían ejercicio presentaban una significativa reducción de la tolerancia a la glucosa, comparado con el 5.7% de aquellas que realizaban algun ejercicio una o más veces por semana (13). “Un paseo por el centro comercial durante media o una hora dos veces por semana es todo lo que se necesita”, dice el autor Raul Artal. Según estos conocimientos actuales, los beneficios de una actividad física regular durante el embarazo, debe ser un tema obligado durante las visitas pre-natales, sean cuales sean los resultados de los más sofisticados tests.

Buscando una enfermedad

En casi todo el mundo el diagnóstico de “diabetes gestacional” es muy frecuente. Por lo tanto no debe-ríamos sorprendernos de la tendencia a asignarle el estatus de enfermedad., A priori es algo difícil ya que este diagnóstico no se basa en síntomas especí-ficos, sino en los efectos de una intervención (admi-nistración de glucosa) en la bioquímica sanguínea.
Una de las posibles maneras de transformar un diagnóstico en una enfermedad, es atribuirle com-plicaciones. Es un hecho bien reconocido que se ha presentado como una complicación, el hecho de que las mujeres que han recibido esta etiqueta tienen mayor riesgo de desarrollar en el futuro una diabetes no insulina dependiente (14). Pero esta “diabetes tipo-2” no es consecuencia de la alteración de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo. Es solamente la expresión, en otro contexto, de un particular terreno metabólico. Podríamos entonces proclamar que el único interés del test de tolerancia a la glucosa durante el embarazo reside en identificar a la población con riesgo de desarrollar una diabetes tipo2 en el futuro. Pero ¿es el mejor momento cuando una mujer está esperando un hijo, para incomodarla con ingestas de glucosa y pruebas sanguíneas, y para hablarle de si ella tiene mayor o menor riesgo de padecer cierta enfermedad crónica en el futuro?. Probablemente es mucho más importante hablarle normalmente sobre nutrición y ejercicio.
La hipertensión gestacional también se ha presentado como una complicación de la diabetes gestacional. En efecto, un episodio aislado de hipertensión durante el embarazo, es una reacción fisiológica transitoria asociada a buenos resultados perinatales (15,16,17,18). Se trata de modos de expresión con-comitantes a un terreno metabólico especial y no a complicaciones propias de la evolución de una en-zfermedad.
El profesor Jarret, un epidemiólogo de Londres, ha hecho una síntesis de las cuestiones que se derivan de todas estas asociaciones. Ha destacado que las mujeres que reciben esta etiqueta, tiene una media de edad superior al conjunto de la población así como una tensión sanguínea más elevada. Esto es suficiente para explicar las diferencias de resultados perinatales. Los resultados de los test de tolerancia a la glucosa son superfluos. Según el profesor Jarret, la diabetes gestacional es una “no- entidad”(19).
El concepto de complicaciones fetales es poco con-creto. La muerte fetal se ha asociado durante largo tiempo con la diabetes gestacional. Sin embargo todos los estudios bien diseñados que estudia grupos comparables de mujeres han desechado esta hipó-tesis, en poblaciones tan diversas como las de Europa Occidental(20), China(21), y también en Singapur(22) y la Isla Mauricio(23). El peso elevado también se ha presentado como una complicación. En efecto la macrosomía debería ser tomado en consideración asociado a la edad materna, la paridad y el grado de desequilibrio nutricional. Podríamos afirmar que la relación de causa tiene el efecto en el sentido contrario: un bebé grande necesita más glucosa que uno pequeño. Es significativo que en el caso de los gemelos – cuando la demanda es doble – el test de tolerancia a la glucosa es más a menudo positivo que en los embarazos de un solo feto. Solo la hipo-glucemia del recién nacido debe ser considerada una complicación, aunque se debe a múltiples fac-tores de riesgo.
Otra manera de convertir un diagnóstico en una enfermedad, es establecer un plan terapéutico. Hasta ahora ningún estudio ha demostrado efectos positivos de los tratamientos farmacológicos en las tasas de morbilidad maternal y fetal, entre la población que presenta una alteración de la tolerancia a la glucosa. Al contrario, ningún tratamiento farmacológico no puede reducir concretamente el riesgo de una hipo-glicemia neonatal. (24,25). Sin embargo la diabetes gestacional se trata habitualmente con fármacos. La frecuencia del tratamiento farmacológico ha sido evaluado entre los miembros del American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (26). Aparece que el 96% de los profesionales utilizan el test de tolerancia de manera rutinaria. Cuando no se considera aceptable el nivel de glucemia, el 82% prescribe directamente insulina, mientras que el 13% indica primero glyburide y fármacos hipoglucé-micos por via oral de la familia de las sulfonylureas.
Paralelamente al empeño de los médicos en el trata-miento farmacológico, losa estudios se multiplican a fin de evaluar los beneficios de la insulina humana y de las insulinas sintéticas lispro o aspart (27,28), o para comparar los efectos de inyecciones bicoti-dianas con protocolos más complejos de tratamientos con sabias combinaciones de insulinas de acción rápida con otras de acción intermedia.(29). También se han evaluado las respectivas ventajas de hipoglu-cemientes de síntesis. Los criterios utilizados son siempre a muy corto plazo y con el único objetivo de “controlar la glicemia”(30). Desde que sabemos, por ejemplo, que los hipoglucemiantes de la familia de las sulfonylureas atraviesan la placenta, tenemos derecho a recomendar prudencia y de plantear pre-guntas a largo plazo respecto al futuro de los bebés expuestos a estas drogas durante fases cruciales de su desarrollo.

El efecto nocebo de los cuidados prenatales

Tras llegar a la conclusión de que la expresión “dia-betes gestacional” carece de utilidad, debemos plan-tearnos si está realmente exenta de peligro. Cada día comprendemos mejor que nuestra salud se con-struye en gran parte durante la vida fetal. (31). Además podemos interpretar más fácilmente los efectos de los estados emocionales de la madre so-bre el crecimiento y desarrollo del feto. Por lo tanto en el contexto científico actual podemos proclamar que la principal preocupación de los profesionales que tratan a las mujeres embarazadas debería ser proteger su estado emocional. En otras palabras, la principal obligación de comadronas, médicos y o-tros terapeutas relacionados con el cuidado prenatal debería ser velar para que no se produzca ningún tipo de “efecto nocebo”
Se produce un efecto nocebo cada vez que la intervención de un profesional de salud tiene un efecto más negativo que positivo en el sistema de creencias, la imaginación o el estado emocional de la mujer embarazada o de cualquier paciente. El efecto nocebo es inherente en el cuidado prenatal convencional, que se centra constantemente en los problemas potenciales. Cada visita es una oportuni-dad para recordar todos los riesgos asociados al em-barazo y el parto. El vocabulario utilizado puede influir de manera dramática sobre el estado emocio-nal de la madre. La expresión “diabetes gestacional” es un ejemplo perfecto.
El análisis de las razones más frecuentes de llamadas de mujeres embarazadas con ansiedad, me ha permi-tido comprobar que, en la mayoría de casos el origen de la actitud de los profesionales reside en la igno-rancia o malinterpretación de la literatura médica, y también de una falta de comprensión y de respeto hacia una de las funciones específicas de la placenta que es la manipulación de la fisiología materna en beneficio del feto.
Los cuidados prenatales resultaran mucho más eco-nómicos el día que los médicos y los científicos interpreten correctamente la literatura científica.

Michel Odent.

Estudios científicos mencionados:

1 - Odent M.The Nocebo effect in prenatal care.Primal Heath Research Newsletter 1994; 2: 2-6.
2 - Odent M. Back to the Nocebo effect. Primal Heath Research Newsletter 1995; 5 (4).
3 - Odent M. Antenatal scare. Primal Heath Research Newsletter 2000; 7 (4).
4 – Odent M. The rise of preconceptional counselling vs the decline of medicalized care in pregnancy. Primal Health Research Newsletter 2002; 10(3)
5 - Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al. Impact of prenatal glucose screening on the diagnosis of gestational diabetes and on pregnancy outcomes. Am J Epidemiol 2000; 152(11): 1009-14.
6 – Vambergue A, Valat AS, Dufour P, et al. Pathophysiologie du diabète gestationnel. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 ; 31(6 Suppl) : 4S3-4S10.
7 – Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values. Am J Clin Nutr 2002; 76(1): 5-56.
8 – Ahern JA. Exaggerated hyperglycemia after a pizza meal in well-controlled diabetics. Diabetes Care 1993; 16: 578-80.
9 – Romon M, Nuttens MC, Vambergue A, et al. Higher carbohydrate intake is associated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational diabetes. J Am Diet Assoc 2001; 101(8): 897-902.
10 – Odent MR, McMillan L, Kimmel T. Prenatal care and sea fish. Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod 1996; 68: 49-51.
11 – Chipkin S, Klugh S, Chasan-Taber L. Exercise and diabetes. Cardiol Clin 2001; 19: 489-505.
12 – Wojtaszewski JP, Nielsen JN, Richter EA. Invited review: effect of acute exercise on insulin signaling and action in humans. J Appl Physiol 2002; 93(1): 384-92.
13 – Dye TD, Knox KL, Artal R, et al. Physical activity, obesity, and diabetes in pregnancy. Am J Epidemiol 1997; 146(11): 961-5.
14 – Kim C, Newton R, Knopp R. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002; 25: 1862-8
15 - Symonds EM. Aetiology of pre-eclampsia: a review. J R Soc Med 1980; 73: 871-75.
16 - Naeye EM. Maternal blood pressure and fetal growth. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 780-87.
17 - Kilpatrick S. Unlike pre-eclampsia, gestational hypertension is not associated with increased neonatal and maternal morbidity except abruptio. SPO abstracts. Am J Obstet Gynecol 1995; 419: 376.
18 - Curtis S, et al. Pregnancy effects of non-proteinuric gestational hypertension. SPO Abstracts. Am J Obst Gynecol 1995; 418: 376.
19 – Jarrett RJ. Gestational diabetes : a non-entity ? BMJ1993 ; 306 : 37-38.
20 – Roberts RN, Moohan JM, Foo RL, et al. Fetal outcomes in mothers with impaired glucose tolerance in pregnancy. Diabet Med 1993; 10(5): 438-43.
21 – Lao TT, Ho LF. Impaired glucose tolerance and pregnancy outcome in Chinese women with high body mass index. Hum Reprod 2000; 15(8): 1826-9.
22 – Tan Y, Yeo GS. Impaired glucose tolerance in pregnancy—is it of consequence ? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1996; 36(3): 248-55.
23 – Ramtoola S, Home P, Damry H, et al. Gestational impaired glucose tolerance does not increase perinatal mortality in a developing country: cohort study. BMJ 2001;322: 1025-6.
24 – Jensen DM, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N, et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000; 17(4): 281-6.
25 – Hellmuth E, Damm P, Moldted-Pederson L. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabetes Med 2000; 17(7): 507-11.
26- Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, et al. Management of diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1229-34.
27 – Jovanovic L, Ilic S, Pettitt D, et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1422-7.
28 – Pettitt D, Ospina P, Kolaczynski J, et al. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26(1): 183-6.
29 – Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, et al. Twice daily versus four times daily insulin regimens for diabetes in pregnancy: randomized controlled trial. BMJ 1999; 319: 1223-7.
30 – Langer O, Conway D, Berkus M, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343: 1134-8.
31 – La banque de données du Primal Health Research Centre est spécialisée dans les études explorant les conséquences à long terme de ce qui se passe au début de la vie.